Ta choroba atakuje na oślep. Potrzebujemy pełnego wachlarza leków, żeby wygrywać z tą białaczką

Ostra białaczka limfoblastyczna atakuje szybko i na oślep. Potrzeba wachlarza leków, żeby walczyć z nią skutecznie. Fot. Rafał Mielnik / Agencja Gazeta

Ostra białaczka limfoblastyczna rozwija się nagle, w ciągu dni lub tygodni. Atakuje znienacka, najczęściej dzieci do 15 roku życia oraz ludzi starszych. Tutaj nie można powiedzieć: "jedz zdrowo, ruszaj się, a nie zachorujesz". Praktycznie nie ma recepty na trzymanie się od tej choroby z daleka. To genetyczna loteria. Dlatego tak ważne jest, żeby chorzy mieli dostęp do najlepszego leczenia. Takiego, które jest skuteczne i daje dużą szansę na przeżycie. Niestety, polscy pacjenci nie mają dostępu do wszystkich leków.

Przyczyną powstania ostrej białaczki limfoblastycznej są zaburzenia działania różnych genów ulegających przemieszczeniu czy uszkodzeniu, nie poddających się samonaprawieniu.

Czynniki wywołujące tę białaczkę w większości nie są znane. W części przypadków należą do nich: narażenie na benzen, promieniowanie jonizujące, wcześniejsza chemioterapia, radioterapia z powodu innego nowotworu.

Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL - acute lymphoblastic leukemia) to choroba nowotworowa wywodząca się z prekursorów limfocytów linii B i T, czyli komórek odpowiadających za odporność organizmu, które powstają w szpiku kostnym. U osoby chorej wytwarzanie limfocytów wymyka się spod kontroli - powstaje dużo niedojrzałych komórek zwanych limfoblastami, które gromadzą się głównie w szpiku kostnym i krwi obwodowej.

Choroba szybko postępuje

Objawy ostrej białaczki limfoblastycznej nie są charakterystyczne i związane są z wystąpieniem niedokrwistości, małopłytkowości (skaza krwotoczna małopłytkowa) lub granulopenii (zakażenia).

Szybko powiększające się węzły chłonne, wątroba, śledziona, powodują ból. Duża masa guza (wysoka leukocytoza, znaczne powiększenie węzłów chłonnych, śledziony i/lub wątroby), zależna od nasilonej proliferacji komórek nowotworowych może prowadzić do apoptozy (naturalnej śmierci komórek białaczkowych) i wzrostu stężenia kwasu moczowego (hiperurikemia).

Hiperurikemia może stać się przyczyną ostrej niewydolności nerek. Czasami jednymi z pierwszych objawów są objawy neurologiczne, np. porażenie nerwów czaszkowych, bóle głowy, zaburzenia świadomości, które są spowodowane naciekiem opon mózgowo-rdzeniowych, rzadziej naciekiem mózgu.

U chorych z powiększonymi węzłami chłonnymi, z powiększeniem śledziony i/lub wątroby, lub przy obecności objawów ogólnych konieczne jest jak najszybsze badanie morfologii krwi obwodowej z oceną rozmazu w mikroskopie świetlnym, co pozwoli na wykrycie komórek nowotworowych (limfoblastów).

Choroba rozwija się nagle, w ciągu dni lub tygodni i daje niecharakterystyczne objawy:
– chudnięcie
– niepoddające się leczeniu infekcje
– gorączka nie związana z zakażeniem
– męczliwość, osłabienie
– krwawienie z nosa lub dziąseł
– objawy skórnej skazy krwotocznej (wybroczyny − czerwone punkciki jak od ukłucia szpilką

Konieczna morfologia krwi

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania morfologii krwi obwodowej, w której typowo stwierdza się podwyższoną liczbę limfocytów. Konieczne jest wykonanie badania cytogenetycznego szpiku. Wykonanie badań molekularnych nie jest bezwzględnie wskazane.

W badaniu przedmiotowym można stwierdzić powiększenie obwodowych węzłów chłonnych, u części chorych wątroby i/lub śledziony. Badania obrazowe (RTG klatki piersiowej, tomografia komputerowa, usg jamy brzusznej) służą do oceny węzłów chłonnych, wątroby i śledziony.

Badania biochemiczne oceniają wydolność między innymi wątroby, nerek. Stosunkowo często występuje wysokie stężenie kwasu moczowego. Konieczne jest wykonanie nakłucia lędźwiowego, gdyż można wówczas stwierdzić obecność komórek białaczkowych w płynie mózgowo-rdzeniowym. Wykonuje się badanie ogólne płynu. Badanie metodą cytometrii przepływowej jest bardziej czułe dla wykrycia komórek białaczkowych.

Leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej

Leczenie uzależnione jest od wieku chorych i występowania chorób współistniejących. Podstawą leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej jest intensywna chemioterapia, która składa się z trzech etapów: indukcji remisji, leczenia poindukcyjnego (konsolidującego) i podtrzymującego.

Ostra białaczka limfoblastyczna atakuje najczęściej dzieci do 15 roku życia i osoby starsze. Prawo autorskie: pat138241 / 123RF Zdjęcie Seryjne

Natomiast, u chorych z dużym ryzykiem niepowodzenia tego typu terapii, wzmacnia się efekt za pomocą alogenicznej transplantacji komórek krwiotwórczych. Kryteria kwalifikujące do procedury przeszczepowej są bardzo ściśle określone i rozważa się je indywidualnie u każdego pacjenta.

Celem leczenia jest doprowadzenie u jak największego odsetka chorych do przeszczepu komórek krwiotwórczych jako opcji umożliwiającej wyleczenie chorego.

Aby taki przeszczep umożliwić, jednym z warunków jest osiągnięcie leczeniem systemowym odpowiedzi całkowitej (CR - odpowiedź całkowita lub CRi - odpowiedź całkowita z niepełną regeneracją funkcji szpiku), jak najniższym MRD (minimalna choroba resztkowa) oraz wydłużenie czasu do progresji choroby co daje dodatkowy czas na poszukiwanie dawcy przeszczepu jak i na przygotowanie chorego do przeszczepu.

Przełamywanie oporności na leczenie

Niestety, u części chorych obserwuje się oporność na leczenie, a u części mimo uzyskanej remisji choroba wraca. To trudna sytuacja z niepomyślnym rokowaniem, ponieważ wtedy chory źle odpowiada na chemioterapię. Czas przeżycia jest wówczas bardzo krótki. To złe rokowanie przełamują przeciwciała monoklonalne.

W ubiegłym, w ramach programu lekowego, pacjenci zyskali dostęp do jednego z takich przeciwciał: blinatumomabu. To przeciwciało, które z jednej strony wiąże komórkę białaczkową, a z drugiej strony limfocyt T, który w naturalny sposób walczy z komórkami nowotworowymi.

Jest też drugie przeciwciało monoklonalne skuteczne w opornej i nawrotowej ostrej białaczce limfoblastycznej. To inotuzumab ozogamycyny. Ten lek działa nieco inaczej - z jednej strony również wiąże się z komórką białaczkową, a z drugiej zawiera cytostatyk: kalicheamycynę, która niszczy komórki białaczkowe. Niestety ten lek nie jest dostępny dla polskich pacjentów.

Co ciekawe, Inotuzumab został zarejestrowany dodatkowo dla podtypu ostrej białaczki limfoblstycznej - tzw. białaczki Philadelphia-dodatniej, wymagającej nieco innego leczenia. W sytuacji, kiedy pacjenci nie reagują na leczenie chemioterapią i inhibitorem, można im podać właśnie inotuzumab, który ma w swoich wskazaniach rejestracyjnych białaczki Philadelphia-dodatnie.

O włączenie do refundacji drugiego przeciwciała monoklonalnego apelują m.in. organizacje pacjenckie. Ich głos wybrzmiał na łamach branżowego portalu Medexpress.

– Istnieje duża potrzeba refundacji inotuzumabu, również w chorobie resztkowej – podkreślala Aleksandra Rudnicka, rzecznik Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych.

Natomiast Krystyna Wechmann, prezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych dodała, że dla pacjentów onkologicznych niezmiernie ważne jest przy wyborze leku kierowanie się profilem toksyczności. – I choć inotuzumab może wydawać się drogi, warto go sfinansować, bo to ratuje życie pacjentów – apelowała.