Najczęstszym objawem choroby jest rozkurczowa niewydolność serca i białkomocz, a nie "oczy szopa"

Amyloidoza AL to rzadka, nowotworowa choroba hematologiczna. Jest to jedna z postaci, ale też najczęstsza, amyloidozy. Ponieważ w Polsce nie mamy rejestrów dla większości chorób rzadkich, trudno dokładnie określić ile osób choruje na nią w naszym kraju. 

–  Wiemy, że w Europie co roku na amyloidozę zapada jedna na 100 tys. osób. Sądzę, że w Polsce nie wykrywamy wszystkich przypadków tej choroby. Myślę, że mamy rocznie od 200 do 400 przypadków – mówi naTemat prof. Krzysztof Jamroziak, p.o. zastępcy kierownika Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, pomysłodawca stworzenia Polskiej Sieci Amyloidozy.

Jak w prosty sposób wykryć amyloidozę? Prostego sposobu nie ma, ale to nie znaczy, że nie można tej choroby wykrywać wcześniej.

– Nie ma jednego prostego badania, testu, który w prosty sposób odpowiada na pytanie, czy pacjent choruje na amyloidozę. To choroba mocno zróżnicowana pod względem objawów, ponieważ może zajmować różne narządy u różnych chorych. U największej liczby pacjentów występują objawy ze strony serca – pojawiają się podwyższone markery sercowe, takie jak NT-proBNP i troponina oraz cechy niewydolności rozkurczowej serca, widoczne np. w badaniu echokardiograficznym. To rzadki typ niewydolności serca, której najczęstszą przyczyną jest właśnie amyloidoza. 

Drugim co do częstości zajętym narządem są nerki. Pierwszym objawem zajęcia nerek jest białkomocz. To innego rodzaju białkomocz niż ten, który pojawia się w szpiczaku plazmocytowym, gdzie dominuje białko monoklonalne w moczu. Amyloidoza może dawać też inne, rzadsze objawy takie jak np. polineuropatia, czyli zaburzenia czucia, bóle kończyn dolnych. Może pojawić się również niskie ciśnienie tętnicze, a u najwyżej co 10 pacjenta powiększenie języka. Charakterystycznym, ale również rzadkim objawem, są zmiany wokół oczu przypominające siniaki tzw. oczy szopa, które są skazą krwotoczną występującą w okolicy oczodołów – wyjaśnia prof. Jamroziak.

Najczęściej jednak amyloidoza objawia się uszkodzeniem serca i nerek. Niestety większość chorych trafia do lekarzy z zaawansowaną chorobą. To pacjenci ze znaczną utratą wagi - nawet do kilkunastu kilogramów, znacznym osłabieniem, obrzękami.

Dlaczego pojawiają się dolegliwości ze strony serca i nerek? Jak tłumaczy specjalista, to rzadka choroba nowotworowa, która bierze się z tego, że niewielka ilość komórek szpiku kostnego, nazywanych plazmocytami, produkuje białko immunoglobulinowe, które ma taką budowę, że nie jest rozkładane w naszym organizmie i odkłada się w postaci patologicznych złogów, czyli właśnie amyloidu, w różnych narządach m.in. w sercu i nerkach, układzie nerwowym, pokarmowym i innych.

– Próbując zdiagnozować amyloidozę, poszukujemy tego białka monoklonalnego i to najczęściej są te nieprawidłowe łańcuchy lekkie immunoglobulin. Do tego służą testy wykrywające białko monoklonalne np. proteinogram albo immunofiksacja krwi czy moczu, która jest czulszą metodą niż proteinogram. Najczulszym testem jest tutaj ocena stężenia wolnych łańcuchów lekkich immunoglobulin w surowicy krwi – 98% chorych na amyloidozę ma nieprawidłowe stężenie tych łańcuchów.

Jednak trzeba pamiętać, że inne choroby np. szpiczak plazmocytowy może również powodować, że wynik tego badania będzie nieprawidłowy. O postawieniu diagnozy decyduje wspomniane badanie, objawy kliniczne oraz najważniejszy test, czyli ten w kierunku wykrycia amyloidu. Ten ostatni test jest przeprowadzany u osób, u których lekarze podejrzewają amyloidozę – wyjaśnia prof. Jamroziak.

Amyloid, jak mówi profesor, odkłada się w różnych narządach. Najczęściej na obecność amyloidu bada się najłatwiejszą do pobrania tkankę, czyli tkankę tłuszczową w okolicy brzucha. Pobiera się aspirat tkankowy lub wycinek i barwi go czerwienią Kongo. Można też barwić wycinki innych tkanek, np. preparaty z biopsji nerki. Dzięki charakterystycznej zmianie barwy w świetle spolaryzowanym można w preparacie wykryć amyloid.

Profesor dodaje, że najlepszym sposobem na w miarę wczesne zdiagnozowanie amyloidozy jest diagnozowanie w jej kierunku osób, u których występuje białkomocz lub podwyższone stężenie biomarkerów sercowych, czyli najczęstsze manifestacje amyloidozy. Oczywiście należy wcześniej wykluczyć częstsze przyczyny tych objawów. Ale jeśli nie można np. odnaleźć przyczyny białkomoczu, wtedy warto poszerzyć diagnostykę o tę w kierunku amyloidozy.

– Również pacjenci, którzy mają stwierdzone białko monoklonalne we krwi i moczu, u których wykluczono szpiczaka plazmocytowego, czyli chorzy z tzw. gammapatia monoklonalną powinni być diagnozowani w kierunku objawów tej choroby.

Amyloidozę AL lekarze leczą coraz skuteczniej. Od lipca dla polskich pacjentów będzie dostępna kolejna terapia, którą lekarze nazywają przełomową.

– Amyloidoza AL jest najczęstszą amyloidozą - nawet 80 proc. chorych ma właśnie ten typ choroby. Tylko amyloidozę łańcuchów lekkich leczymy chemioterapią. W pozostałych amyloidozach albo nie ma leczenia, albo terapia jest zupełnie inna.

Amyloidoza AL może być miejscowa, wtedy kiedy mamy tylko pojedynczy złóg amyloidu, bez zajęcia szpiku i objawów narządowych. Wtedy leczenie polega na chirurgicznym usunięciu tego złogu. To rzadkie przypadki, jednak trzeba pamiętać, że tych pacjentów nie leczymy systemowo – wyjaśnia specjalista.

Natomiast u ogromnej większości pacjentów, jak tłumaczy, gdzie dochodzi do zajęcia narządów, stosowana jest chemioterapia i immunoterapia. To leczenie ma za zadanie zniszczyć komórki plazmocytowe w szpiku, które produkują białka prowadzące w konsekwencji do produkcji amyloidu. 

Terapia jest oparta na schemacie, który stosuje się w leczeniu szpiczaka plazmocytowego. Komórki nowotworowe występujące w amyloidozie są bardzo podobne do tych występujących w szpiczaku plazmocytowym. Dlatego stosuje się podobne leki, chociaż samo leczenie jest zwykle trudniejsze. Ogólnie, terapia amyloidozy jest jednak mniej przebadana, ze względu na to, że ta choroba występuje znacznie rzadziej niż szpiczak plazmocytowy. 

– Do tej pory schematem leczenia z wyboru był schemat VCD albo inaczej CyBorD, czyli połączenie inhibitora proteasomu bortezomibu, leku chemicznego cyklofosfamidu oraz steroidu deksametazonu. Ale od kilku lat mamy zarejestrowany przełomowy lek konkretnie w terapii amyloidozy AL, czyli przeciwciało monoklonalne daratumumab. Ten lek od 2015 roku jest też zarejestrowany do leczenia szpiczaka plazmocytowego. Pacjenci ze szpiczakiem mają coraz szerszy dostęp do tego leku, część z nich nawet w pierwszej linii leczenia – mówi prof. Jamroziak 

Dodaje, że w 2021 roku daratumumab w skojarzeniu ze schematem CyBorD, został zarejestrowany w leczeniu amyloidozy AL. 

– To leczenie przełomowe, bo daje więcej głębokich odpowiedzi hematologicznych, czyli po prostu niszczy bardziej skutecznie komórki nowotworowe produkujące patologiczne białko. Ale co najważniejsze, daje również dwa razy więcej odpowiedzi narządowych niż klasyczna terapia, co oznacza poprawę funkcjonowania serca i nerek. Terapia nie jest w stanie wyleczyć pacjentów, ale znacznie poprawia ich funkcjonowanie i prawdopodobnie istotnie przedłuża życie. Uniknięcie dializoterapii czy ciężkiej niewydolności serca to naprawdę istotny przełom dla chorych. Cieszymy się, że w stosunkowo krótkim czasie od rejestracji ten lek będzie refundowany w Polsce – podsumowuje prof. Jamroziak.